 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
|
|||||||||
|
 |
English | Deutsch | Español |
|
Aplicaciones del tratamiento con NTBo en urologíaEditor asesor
El tratamiento con neurotoxina botulínica (NTBo) en urología ha sido principalmente estudiado en dos trastornos: la disinergia vésico-esfinteriana (DVE, o disinergia detrusor-esfínter) y la vejiga hiperactiva (VHA). La DVE, un trastorno espástico comúnmente observado en pacientes con lesiones de la médula espinal o con esclerosis múltiple, afecta a los nervios que controlan al músculo esquelético y músculo liso del sistema urinario, que trae como consecuencia una falta de coordinación entre la vejiga y el esfínter externo. El esfínter externo permanece contraído, y esto lleva a una obstrucción de la salida del tracto urinario cuando la vejiga intenta expeler la orina. La disinergia produce una presión excesiva en la vejiga y la imposibilidad de vaciar completamente la misma. El aumento de la presión puede causar daños al detrusor, daño renal o reflujo uretral (Jost y Naumann, 2004). La utilidad clínica de la NTBo ha sido sugerida por estudios en animales que demostraron que la inyección de NTBo en la vejiga y la uretra de la rata produjo una alto grado de inhibición de la liberación de noradrenalina y acetilcolina marcadas (McNeil y cols., 2001; Franks y cols., 2000; Smith y cols., 2002a; Smith y cols., 2002b). El bloqueo de la liberación de noradrenalina podría inhibir la transmisión simpática y la disinergia del músculo liso (Smith y cols., 2002a; Smith y cols., 2002b). La VHA es una anomalía caracterizada por frecuencia y urgencia miccional, con o sin incontinencia urinaria de urgencia (Sahai y cols., 2005). La causa de base de la VHA es la hiperactividad del detrusor, que se subdivide en hiperactividad del detrusor neurógena e idiopática (no neurógena). En general, el tratamiento médico de este trastorno consiste en el uso de agentes anticolinérgicos que suprimen la función de los receptores muscarínicos en el músculo liso vesical y de ese modo inhiben las contracciones de la vejiga, pero estos agentes tienen efectos secundarios desagradables, como estreñimiento, boca seca, visión borrosa, taquicardia y sedación, que hacen que muchos pacientes abandonen el tratamiento (Sahai y cols., 2005; Yoshimura y Chancellor, 2002). La VHA puede tener un impacto importante sobre la calidad de vida del paciente, ya que puede afectar a sus relaciones interpersonales y vida sexual, así como causar en el paciente sentimientos de vergüenza y de pérdida de la confianza en sí mismo. La figura 1 muestra los objetivos terapéuticos actuales y potenciales de la NTBo en el tracto urinario inferior.
Figura 1. Objetivos terapéuticos actuales y potenciales de la NTBo en el tracto urinario inferior. CI = cistitis intersticial; HD = hiperreflexia del detrusor; DDEI = disinergia del detrusor-esfínter interno; OCV = obstrucción del cuello vesical; HBP = hiperplasia benigna de próstata; DDEE = disinergia del detrusor-esfínter externo. La "urgencia sensorial"/CI y la HBP son potenciales objetivos futuros del tratamiento con NTBo; los demás son objetivos terapéuticos actuales de la NTBo. Reproducido con permiso de Smith CP, Somogyi GT, Chancellor MB. Emerging role of botulinum toxin in the treatment of neurogenic and non-neurogenic voiding dysfunction. Curr Urol Rep. 2002b;3:382-387. Estudios clínicos del tratamiento con NTBo en los trastornos urológicosDisinergia vésico-esfinterianaLa NTBo ha sido utilizada como tratamiento en pacientes con lesión de la médula espinal o con esclerosis múltiple que sufren disinergia vésico-esfinteriana. Las inyecciones de NTBo en el esfínter uretral externo producen una esfinterotomía química reversible, y, por consiguiente, eliminan la necesidad de un tratamiento quirúrgico (Schurch, 2004). La desnervación química del esfínter externo mediante la NTBo típicamente produce mejorías clínicas en los síntomas de la DVE dentro de un período de 5 a 7 días desde la inyección (Schurch, 2004). Las primeras demostraciones de que las inyecciones de NTBo tipo A en el esfínter, mediante un procedimiento percutáneo o cistoscópico, en pacientes con lesión medular y DVE producen una reducción de la presión uretral y del volumen de orina residual postmiccional se comunicaron a fines de la década del 80 y al principio de los 90 (Dykstra y cols., 1988; Dykstra y Sidi, 1990). Se confirmó mediante electromiografía que estos cambios estaban asociados con la desnervación del rabdoesfínter espástico. La duración media del efecto en estos dos estudios fue de 50 a 60 días. En otra de las primeras investigaciones del efecto de la NTBo tipo A en pacientes con lesión medular y DVE, se comunicó que el tratamiento fue eficaz en 21 de 24 pacientes (Schurch y cols., 1996). En la mayoría de los pacientes se observó una reducción concomitante del volumen de orina residual postmiccional. También es de destacar que el efecto sobre la presión uretral máxima en la DVE y la duración de la eficacia fueron mayores con las inyecciones transuretrales que con las inyecciones transperineales. Más tarde, Schurch y colaboradores comunicaron el éxito terapéutico de las inyecciones intravesicales de NTBo tipo A (200 a 300 U) en pacientes con lesión medular (n = 21) que sufrían hiperreflexia del detrusor. Estos autores observaron un incremento en la capacidad vesical máxima (296 a 480 ml; P = 0,016) y una reducción de la presión máxima de vaciado del detrusor (65,6 a 35 cm H2O) a las 6 semanas de la inyección (Schurch y cols., 2000b). La mejoría en la función urodinámica y en la continencia se mantuvo en el subgrupo de 11 pacientes que fueron reevaluados a las 16 y 36 semanas (Schurch y cols., 2000b). Estos resultados fueron apoyados por otras investigaciones de diseño abierto en pacientes con lesión medular (Gallien y cols., 1998; Petit y cols., 1998). Un ensayo clínico aleatorizado y controlado comparó la eficacia y la tolerabilidad de la NTBo tipo A (100 U) y de lidocaína (4 ml, al 0,5%) aplicadas en el esfínter uretral externo mediante una sola inyección transperineal en pacientes con lesión medular, DVE y retención urinaria crónica (de S èze y cols., 2002). La variable principal de eficacia fue el volumen de orina residual postmiccional, evaluado tres veces por día en los días 1, 7 y 30 después de cada inyección. El volumen residual postmiccional disminuyó significativamente en una mayor cantidad de pacientes tratados con NTBo tipo A que en los tratados con lidocaína. También hubo una mejoría significativamente mayor de los síntomas clínicos en los pacientes inyectados con NTBo tipo A que con lidocaína. Un estudio de Kuo examinó a 103 pacientes con varios tipos de disfunción del tracto urinario inferior (entre ellos 29 con DVE) que recibieron inyecciones uretrales de NTBo tipo A (Kuo, 2003). Los resultados terapéuticos se evaluaron mayormente según la interpretación subjetiva de mejoría por parte del paciente. De 29 pacientes con DVE, el 28% obtuvo un resultado excelente y el 52% una mejoría significativa. Recientemente, Smith y colaboradores realizaron una revisión de 6 años de 110 pacientes con disfunción del vaciamiento vesical debida a diversos problemas del tracto urinario inferior, incluida la DVE. Los pacientes recibieron inyecciones de NTBo tipo A en la vejiga o la uretra (Smith y cols., 2005). Estos investigadores comunicaron que la máxima eficacia de la NTBo tipo A se obtuvo entre 7 y 30 días después de la inyección, sin que se observaran complicaciones sistémicas ni locales. El análisis de los 110 pacientes mostró que más del 67% de ellos comunicó una disminución o ausencia de incontinencia, con reducción de los síntomas diurnos y nocturnos de vaciamiento, y experimentaron mejoría en las puntuaciones de los síntomas relacionados con la calidad de vida. Aunque los resultados de los estudios de la NTBo en la DVE son alentadores, su interpretación no es sencilla debido al limitado número de pacientes, a la amplia variación en las dosis, y a la diversidad de parámetros de valoración empleados en estos estudios. Se requiere la realización de estudios controlados, con poblaciones de pacientes bien definidas, y el uso de parámetros de valoración validados y reproducibles. Vejiga hiperactivaHay una cantidad creciente de datos sobre el uso de inyecciones de NTBo para el tratamiento de los síntomas de la VHA neurógena e idiopática (tabla), pero sólo recientemente se publicó un estudio bien controlado (Schurch y cols., 2005). Tabla. Ensayos clínicos sobre el tratamiento con NTBo de los síntomas de la VHA neurógena e idiopática
En la actualidad, hay muchos más datos publicados sobre el uso de la NTBo tipo A que de la NTBo tipo B en el tratamiento de la VHA. Rapp y colaboradores evaluaron recientemente el efecto de las inyecciones en el detrusor de NTBo tipo A en 35 pacientes con VHA en los que el tratamiento anticolinérgico había fracasado (Rapp y cols., 2004). A las 3 semanas del tratamiento se observó una disminución significativa en las puntuaciones del cuestionario sobre el impacto de la incontinencia y en el inventario de molestias urogenitales. En general, el 60% de los pacientes comunicaron mejorías de leves a completas en los síntomas de vaciamiento después de 3 semanas. La mejoría se observó hasta 6 meses después del tratamiento. En el único estudio doble ciego controlado con placebo de pacientes con hiperactividad del detrusor neurógena, Schurch y colaboradores inyectaron 200 ó 300 unidades de NTBo tipo A en el detrusor, sin incluir el trígono (Schurch y cols., 2005). En este estudio de 6 meses de duración, hubo una disminución significativa de los episodios de pérdida involuntaria de orina con las dos dosis, en comparación con el placebo, y hubo una disminución de aproximadamente 50% de la pérdida en ambos grupos de tratamiento, en comparación con los valores basales en la mayoría de los puntos temporales evaluados. Además, todos los cambios urodinámicos fueron deseados y mejoraron significativamente en la mayoría de los puntos temporales de evaluación. Las evaluaciones de la calidad de vida también demostraron mejorías significativas en todos los puntos temporales en ambos grupos de tratamiento, pero no en el grupo que recibió el placebo. Resulta notable que no se presentaron acontecimientos adversos atribuibles al fármaco y que ningún paciente fue retirado del estudio debido a un acontecimiento adverso. Un estudio piloto reciente, de diseño abierto y aumento progresivo de la dosis, realizado por Dykstra y colaboradores, examinó la eficacia y la seguridad de la NTBo tipo B (Myobloc®; Solstice Neurosciences, Malvern, PA) en el tratamiento de 15 pacientes con VHA (Dykstra y cols., 2003). Todos los pacientes, excepto uno, experimentaron un alivio de los síntomas de la VHA, con respuestas que consistieron en menor frecuencia y urgencia, y ausencia de incontinencia. En un estudio abierto en 200 pacientes con hiperactividad del detrusor neurógena (Reitz y cols., 2004), los investigadores de 10 centros europeos inyectaron 300 unidades de NTBo tipo A (Botox®) cistoscópicamente en el músculo detrusor en 30 lugares diferentes, sin incluir el trígono. En el momento del seguimiento inicial (media: 12 semanas después de la inyección) así como en el segundo examen urodinámico de seguimiento (media: 36 semanas después de la inyección), la capacidad vesical media por cistometría (P < 0,0001) y el volumen medio de contracción refleja (P < 0,01) habían aumentado significativamente, mientras que la presión media de vaciamiento (P < 0,0001) había disminuido significativamente. No se comunicaron complicaciones relacionadas con las inyecciones ni efectos secundarios relacionados con la toxina. Los pacientes redujeron de forma considerable o dejaron de tomar la medicación anticolinérgica concomitante, sin recurrencia de la incontinencia por hiperactividad del detrusor ("incontinencia refleja") y se mostraron satisfechos con el tratamiento. El aumento de la experiencia con el uso de la NTBo para el manejo de la vejiga neurógena se ha reflejado en las últimas pautas de la 3a Consulta Internacional sobre la Incontinencia, que tuvo lugar en Mónaco del 26 al 29 de junio de 2004. En los informes del Comité sobre el Tratamiento Farmacológico de la Incontinencia Urinaria (Comité 10) y del Comité de Incontinencia Urinaria y Fecal Neurológicas (Comité 12), se discutió el valor potencial de la NTBo tipo A en el manejo de una variedad de trastornos urológicos. La Consulta Internacional sobre Incontinencia consideró que el nivel de evidencia para la NTBo tipo A en la hiperactividad del detrusor neurógena era de tipo 2B, es decir, hay una cantidad modesta de datos que respaldan la recomendación (estudios en cohortes individuales, incluidos estudios aleatorizados controlados). Las recomendaciones para uso en la práctica emitidas por la Consulta Internacional sobre la Incontinencia especificaron que las inyecciones vesicales de NTBo podrían ser una alternativa para la hiperactividad del detrusor en caso de que el tratamiento convencional fracase, y que las inyecciones en el esfínter podrían ser una alternativa para la esfinterotomía en caso de DVE. Se proyectan estudios de diseño doble ciego, controlados con placebo, para determinar la seguridad y la eficacia de la NTBo en la VHA idiopática. Estudios futurosLas investigaciones de diseño abierto en grupos pequeños de pacientes y la experiencia clínica iniciales con el tratamiento de trastornos urológicos con NTBo demostraron mejorías clínicas en los síntomas vesicales, las cuales fueron fuertemente respaldadas por mediciones urodinámicas y electromiográficas. En el caso de la vejiga neurógena, los resultados de la experiencia inicial han sido confirmados por un estudio amplio, de diseño abierto y controlado por placebo. Hay muchos menos datos publicados sobre la VHA idiopática. El tratamiento con NTBo ofrece futuros beneficios para el manejo de los trastornos vesicales y de la DVE, pero aún es necesario realizar ensayos clínicos doble ciegos y controlados para determinar la seguridad y la eficacia de este enfoque terapéutico para la DVE y la VHA. Consideraciones clínicas y técnicas de inyección en el tratamiento de los trastornos vesicales con NTBo
Aplicaciones de las neurotoxinas no botulínicas en urologíaLas neurotoxinas no botulínicas han sido objeto de considerable investigación en el campo de la urología. Específicamente, han sido aplicadas en la clínica para el tratamiento de trastornos como la hiperactividad vesical, la hiperreflexia del detrusor y el dolor vesical. La mayoría de estas investigaciones han utilizado dos neurotoxinas derivadas de plantas, la capsaicina y la resiniferatoxina (RTX), aunque también se ha explorado el uso de otras neurotoxinas no botulínicas. Ambas toxinas mencionadas activan las fibras nerviosas sensoriales nociceptivas mediante su unión al subtipo 1 del receptor vaniloide (receptor vaniloide-1), un canal iónico catiónico no selectivo, presente en los terminales periféricos de las neuronas nociceptivas (Andersson, 2004; Yoshimura y Chancellor, 2002). CapsaicinaLa capsaicina es una neurotoxina obtenida de los pimientos picantes del género Capsicum (de Sèze y cols., 1999; Kim y Chancellor, 2000). La capsaicina ha sido estudiada en diversas anomalías de dolor debido a que, después de causar una irritación inicial, produce efectos analgésicos en varios trastornos de dolor. Se piensa que el efecto de la capsaicina en el dolor está mediado por su acción sobre las neuronas sensoriales con axones amielínicos tipo C, que participan en la transmisión de información nociceptiva hacia el sistema nervioso central y liberan distintos mediadores proinflamatorios que participan en las vías del dolor. Es probable que un mecanismo idéntico o similar de cuenta de los efectos de la capsaicina en la vejiga. La administración intravesical de capsaicina desensibiliza la fibras C aferentes de la vejiga que transmiten señales nociceptivas al sistema nervioso central y que son las que se cree que desempeñan un papel en la transmisión de las señales que desencadenan la hiperactividad del detrusor (Kim y Chancellor, 2000; Chancellor y de Groat, 1999). La capsaicina activa las fibras nerviosas sensoriales a través de un canal iónico conocido como receptor vaniloide-1 (Caterina y cols., 1997). Después de la activación del receptor vaniloide-1, la capsaicina y otros compuestos vaniloides desensibilizan las neuronas sensoriales, volviéndolas refractarias a estímulos subsiguientes que causan dolor (Szallasi, 1996). Sin embargo, la irritación inicial debida a la excitación que la capsaicina produce en las neuronas sensoriales ocasiona efectos secundarios molestos durante el período inmediatamente posterior a la instilación intravesical (de S èze y cols., 1999). Además de desensibilizar las neuronas aferentes de tipo C, la capsaicina también altera la liberación, desde los terminales periféricos, de sustancia P, neurocinina A, péptido relacionado con el gen de la calcitonina y otros neurotransmisores/neuropéptidos que actúan en las respuestas de inflamación. La desensibilización de las fibras C inducida por la capsaicina es consecuencia de la depleción de estos neuropéptidos (Chancellor y de Groat, 1999; Cruz, 1998) (Figura 2).
Figura 2. Mecanismo de acción de la capsaicina. Utilizado con permiso de Chancellor MB, de Groat WC. Intravesical capsaicin and resiniferatoxin therapy: spicing up the ways to treat the overactive bladder. J Urol. 1999;162:3-11. La eficacia clínica de la capsaicina ha sido evaluada en varios trastornos del tracto urinario inferior, como la inestabilidad del detrusor, las anomalías de hipersensibilidad de la vejiga, y el dolor pélvico (de S èze y cols., 1999). Dos estudios doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo investigaron la eficacia y la tolerabilidad de la administración intravesical de capsaicina en el tratamiento de la hiperreflexia vesical en pacientes con lesión medular; de S èze y colaboradores llevaron a cabo un estudio doble ciego controlado con placebo en 20 pacientes con lesión medular e hiperreflexia del detrusor e incontinencia de urgencia (de S èze y cols., 1998). Los pacientes recibieron 1 instilación intravesical de capsaicina o de etanol. Treinta días después de la instilación, los pacientes que habían recibido capsaicina manifestaron una reducción significativa en la frecuencia de vaciamiento/24 horas y en los episodios de incontinencia, un aumento de la capacidad, medida por cistometría, y una disminución de la presión máxima del detrusor, mientras que los pacientes del grupo de placebo no mostraron cambios. Por lo tanto, la administración intravesical de capsaicina mejoró significativamente los parámetros clínicos y urodinámicos de la hiperreflexia del detrusor. Wiart y colaboradores comunicaron que todos los pacientes parapléjicos o tetrapléjicos con hiperreflexia del detrusor neurógena tratados con capsaicina intravesical experimentaron mejorías clínicas con una disminución significativa del escape de orina y de la sensación de urgencia "sensorial", comparado con la mejoría en un solo paciente del grupo tratado con placebo (Wiart y cols., 1998). La instilación produjo de forma inmediata efectos secundarios que persistieron durante 7 días aproximadamente (sensación de ardor suprapúbico, urgencia "sensorial", sofocos de calor, hiperreflexia autonómica, exacerbación de la incontinencia y hematuria). En una revisión de 10 ensayos clínicos (2 aleatorizados, controlados con placebo, y 8 abiertos no controlados) de la administración intravesical de capsaicina en 200 pacientes con diversos trastornos del tracto urinario inferior, de S èze y colaboradores concluyeron que la capsaicina redujo eficazmente la espasticidad vesical de distintas etiologías (de S èze y cols., 1999). El 84,3% de los pacientes que recibieron capsaicina intravesical para la hiperreflexia vesical neurógena en estos ensayos experimentaron mejorías clínicas y urodinámicas. La capsaicina fue menos efectiva, sin embargo, en pacientes con inestabilidad del detrusor, trastornos de hipersensibilidad vesical, o dolor pélvico. Más recientemente, Soontrapa y colaboradores evaluaron la eficacia de la capsaicina en 25 pacientes con vejiga hiperactiva o hipersensible con inestabilidad primaria del detrusor (Soontrapa y cols., 2003). En general, el tratamiento con capsaicina produjo una reducción de la frecuencia de vaciamiento, escape de orina, capacidad vesical y contracción del detrusor. Estos investigadores calificaron de muy alta la eficacia de la capsaicina para la vejiga hiperactiva e hipersensible y para la inestabilidad primaria del detrusor. En la mayoría de los estudios no se observaron complicaciones graves ni de larga duración como resultado del tratamiento con capsaicina. Sin embargo, la molestia inicial (sensación de ardor suprapúbico o dolor), asociada con la instilación de capsaicina es un factor disuasivo importante para el uso más generalizado del tratamiento con capsaicina (Chancellor y de Groat, 1999). ResiniferatoxinaLa resiniferatoxina (RTX), un análogo de la capsaicina derivado de la Euphorbia resinifera, una planta del tipo de los cactus, ha sido investigada como tratamiento alternativo a la capsaicina, con un perfil más favorable de efectos secundarios (Cruz, 1998; Kim y Chancellor, 2000; Giannantoni y cols., 2002). La RTX es aproximadamente 1.000 veces más potente que la capsaicina y puede inducir desensibilización neuronal más rápidamente y con menos efectos irritantes que la capsaicina (Kim y Chancellor, 2000; Giannantoni y cols., 2002). Los estudios preliminares sugieren que la RTX produce mejoría clínica en los pacientes con hiperreflexia del detrusor y vejiga hiperactiva. Los datos de un estudio de fase II multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo, en el que se utilizó RTX en 26 pacientes con enfermedad neurológica refractaria y estable, demostraron mejorías en comparación con los valores basales de la capacidad cistométrica, la cantidad de episodios de incontinencia y la puntuaciones subjetivas realizadas por el paciente (Chancellor, 2000). Lazzeri y colaboradores llevaron a cabo un estudio aleatorizado controlado con placebo de la administración intravesical de RTX como tratamiento del trastorno de hipersensibilidad del tracto urinario inferior y del dolor vesical en 18 pacientes (Lazzeri y cols., 2000). La RTX intravesical redujo significativamente la frecuencia de vaciamiento en las evaluaciones de seguimiento del día 30 y del día 90. La RTX causó una reducción significativa del dolor en el día 30 de seguimiento pero no en el día 90. No se observó reducción del dolor ni de la frecuencia de vaciamiento en el grupo tratado con placebo en ninguno de los días utilizados como parámetros de evaluación. El tratamiento con RTX no produjo sensación de ardor significativa a nivel suprapúbico ni uretral. Otro ensayo aleatorizado controlado comparó a la RTX con la capsaicina administrada intravesicalmente en 24 pacientes con lesión medular e hiperreflexia del detrusor refractaria al tratamiento. No hubo una mejoría significativa de tipo urodinámico ni clínico en los pacientes tratados con capsaicina a los 30 y 60 días de seguimiento. En cambio, en el grupo tratado con RTX hubo un aumento de la media de contracción no inhibida del detrusor, de 176 a 250 ml, a los 30 días (P < 0,05) y a 275 ml a los 60 días (P < 0,01). La media de la capacidad vesical máxima aumentó y hubo una reducción significativa del uso diario de sonda y de los episodios de incontinencia en el día 30 y en el día 60 de seguimiento en el grupo tratado con RTX. La mayoría de los pacientes que recibieron capsaicina comunicaron efectos secundarios como disreflexia autonómica, espasmos de extremidades, molestia suprapúbica y hematuria, pero ningún paciente que recibió RTX comunicó efectos secundarios. Este estudio demostró que la administración intravesical de RTX produjo resultados urodinámicos y mejorías clínicas sobresalientes, en comparación con la capsaicina, y sin los efectos secundarios de inflamación asociados con esta última (Giannantoni y cols., 2002). Silva y colaboradores evaluaron el efecto de la instilación de una solución 50 nM de RTX en la vejiga durante 30 minutos en pacientes con inestabilidad del detrusor idiopática, con el fin de determinar la función de las fibras aferentes tipo C vesicales en la actividad involuntaria del detrusor (Silva y cols., 2002). La instilación de RTX retrasó o suprimió las contracciones involuntarias del detrusor durante la cistometría de llenado, redujo la frecuencia miccional media e incrementó la media de la capacidad cistométrica máxima. Estos resultados sugieren que las aferencias de fibras C desempeñan un papel en las contracciones involuntarias del detrusor y en los síntomas del tracto urinario inferior en pacientes con inestabilidad del detrusor idiopática. En consecuencia, la inhibición de las aferencias C inducida por la neurotoxina es una opción terapéutica razonable para los trastornos del tracto urinario inferior. Los investigadores conjeturaron que los efectos clínicos prolongados de la RTX podrían estar relacionados con una disminución duradera de la expresión de receptores y neuropéptidos en las fibras C, tales como sustancia P o el péptido relacionado con el gen de la calcitonina. Estudios futurosEs necesario llevar a cabo más ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo para evaluar la seguridad y la eficacia de la RTX en el tratamiento de la disfunción vesical. La resiniferatoxina no es objeto de desarrollo farmacológico en la actualidad; un estudio de fase II en el que se investigó la resiniferatoxina para el tratamiento de la cistitis intersticial no tuvo éxito y no se han producido formulaciones apropiadas. Sin embargo, los ensayos clínicos de gran escala confirmarán el papel del tratamiento con RTX para la vejiga hiperactiva y trastornos relacionados. El tratamiento con RTX podría representar un avance considerable en el manejo terapéutico de estas anomalías: la simple instilación durante 30 minutos podría controlar los síntomas durante 3 a 6 meses, sin los efectos secundarios sistémicos de los enfoques farmacológicos de uso actual. Aunque casi todas las investigaciones han utilizado neurotoxinas derivadas de plantas, los estudios futuros podrían considerar varias otras neurotoxinas. Por ejemplo, una investigación preclínica en un modelo animal de lesión medular demostró que la alfa-bungarotoxina, una toxina obtenida del veneno de la cobra, mejoró la función de vaciamiento mediante la reducción de la resistencia uretral de salida (Yoshiyama y cols., 2000). Esta toxina bloquea selectivamente los receptores nicotínicos de acetilcolina sin afectar a la transmisión en los ganglios del sistema nervioso autónomo, y de ese modo induce la relajación del músculo estriado. Estos resultados respaldan la noción de que los efectos terapéuticos de las neurotoxinas, tal como la supresión de la actividad del músculo estriado, también pueden ser útiles para el tratamiento de la disfunción vesical. En resumen, se realizaron investigaciones sobre las neurotoxinas no botulínicas, y éstas parecen ser potencialmente útiles para el tratamiento de los trastornos del músculo liso que afectan al tracto urinario inferior. Referencias y lecturas adicionalesAndersson KE. New pharmacologic targets for the treatment of the overactive bladder: an update. Urology. 2004;63:32-41. Caterina MJ, Schumacher MA, Tominaga M, Rosen TA, Levine JD, Julius D. The capsaicin receptor: a heat-activated ion channel in the pain pathway. Nature. 1997;389:816-824. Chancellor MB, de Groat WC. Intravesical capsaicin and resiniferatoxin therapy: spicing up the ways to treat the overactive bladder. J Urol. 1999;162:3-11. Chancellor MB. Discussion: Resiniferatoxin—preliminary data. Urology. 2000;55(5A suppl):65. Cruz F. Desensitization of bladder sensory fibers by intravesical capsaicin or capsaicin analogs. A new strategy for treatment of urge incontinence in patients with spinal detrusor hyperreflexia or bladder hypersensitivity disorders. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1998;9:214-220. de S è ze M, Petit H, Gallien P, et al. Botulinum A toxin and detrusor sphincter dyssynergia: a double-blind lidocaine-controlled study in 13 patients with spinal cord disease. Eur Urol. 2002;42:56-62. de S èze M, Wiart L, Ferriere J, de S èze MP, Joseph P, Barat M. Intravesical instillation of capsaicin in urology: a review of the literature. Eur Urol. 1999;36:267-277. de S èze M, Wiart L, Joseph PA, Dosque JP, Mazaux JM, Barat M. Capsaicin and neurogenic detrusor hyperreflexia: a double-blind placebo-controlled study in 20 patients with spinal cord lesions. Neurourol Urodyn. 1998;17:513-523. Dykstra DD, Sidi AA, Scott AB, Pagel JM, Goldish GD. Effects of botulinum A toxin on detrusor-sphincter dyssynergia in spinal cord injury patients. J Urol. 1988;139:919-922. Dykstra DD, Sidi AA. Treatment of detrusor-sphincter dyssynergia with botulinum A toxin: a double-blind study. Arch Phys Med Rehabil. 1990;71:24-26. Dykstra D, Enriquez A, Valley M. Treatment of overactive bladder with botulinum toxin type B: a pilot study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003;14:424-426. Franks ME, Somogyi GT, Phelan MW, et al. Botulinum toxin injection into the bladder wall decreases acetylcholine (ACh) and norepinephrine (NE) release: potential treatment for the overactive bladder [abstract]. J Urol. 2000;163:42. Gallien P, Robineau S, Verin M, Le Bot MP, Nicolas B, Brissot R. Treatment of detrusor sphincter dyssynergia by transperineal injection of botulinum toxin. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79:715-717. Giannantoni A, Di Stasi SM, Stephen RL, et al. Intravesical capsaicin versus resiniferatoxin in patients with detrusor hyperreflexia: a prospective randomized study. J Urol. 2002;167:1710-1714. Incontinence. 3rd International Consultation, Monaco, June 26 - 29, 2004. Paris: Editions 21, 2005. Jost WH, Naumann M. Botulinum toxin in neuro-urological disorders.Mov Disord. 2004;19(suppl 8):S142-S145. Kim DY, Chancellor MB. Intravesical neuromodulatory drugs: capsaicin and resiniferatoxin to treat the overactive bladder. J Endourol. 2000;14:97-103. Kuo HC. Botulinum A toxin urethral injection for the treatment of lower urinary tract dysfunction. J Urol. 2003;170:1908-1912. Kuo HC. Urodynamic evidence of effectiveness of botulinum A toxin injection in treatment of detrusor overactivity refractory to anticholinergic agents. Urology. 2004;63:868-872. Lazzeri M, Beneforti P, Spinelli M, Zanollo A, Barbagli G, Turini D. Intravesical resiniferatoxin for the treatment of hypersensitive disorder: a randomized placebo controlled study. Maria G, Cadeddu F, Brisinda D, Brandara F, Brisinda G. Management of bladder, prostatic and pelvic floor disorders with botulinum neurotoxin. Curr Med Chem. 2005;12:247-265. McNeil BK, Smith CP, Franks ME, et al. Effect of botulinum toxin A on urethral neurotransmitter release: implications on somatic/autonomic nerve transmission [abstract]. J Urol. 2001;165:277. O’Leary ML, Smith CP, Erickson JR, Heyman RA, Chancellor MB. Botulinum toxin urethral sphincter injection to restore bladder emptying in a woman with multiple sclerosis. Int J MS Care. 2002;4:70-72. Petit H, Wiart L, Gaujard E, et al. Botulinum A toxin treatment for detrusor-sphincter dyssynergia in spinal cord disease. Spinal Cord . 1998;36:91-94. Phelan MW, Franks M, Somogyi GT, et al. Botulinum toxin urethral sphincter injection to restore bladder emptying in men and women with voiding dysfunction. J Urol. 2001;165:1107-1110. Popat R, Apostolidis A, Fowler CJ, Dasgupta P. Botulinum toxin works as well in the short term in idiopathic detrusor overactivity (IDO) as in neurogenic detrusor overactivity (NDO). Presented at: Joint Meeting of the International Continence Society and the International UroGynecological Association; August 25-27, 2004; Paris, France. Abstract 175. Rapp DE, Lucioni A, Katz EE, O’Connor RC, Gerber GS, Bales GT. Use of botulinum-A toxin for the treatment of refractory overactive bladder symptoms: an initial experience. Urology. 2004;63:1071-1075. Reitz A, Stohrer M, Kramer G, et al. European experience of 200 cases treated with botulinum-A toxin injections into the detrusor muscle for urinary incontinence due to neurogenic detrusor overactivity. Eur Urol. 2004;45:510–515. Sahai A, Khan M, Fowler CJ, Dasgupta P. Botulinum toxin for the treatment of lower urinary tract symptoms: a review. Neurourol Urodyn. 2005;24:2-12. Schulte-Baukloh H, Michael T, Knispel HH. Efficacy of botulinum A toxin in children with detrusor hyperreflexia (preliminary results). Neuropediatrics. 2001;32:A38. Schurch B. The role of botulinum toxin in neurourology. Drugs Today. 2004;40:205-212. Schurch B, Hauri D, Rodic B, Curt A, Meyer M, Rossier AB. Botulinum-A toxin as a treatment of detrusor-sphincter dyssynergia: a prospective study in 24 spinal cord injury patients. J Urol. 1996;155:1023-1029. Schurch B, de Sèze M, Denys P, et al, on behalf of the BOTOX Detrusor Hyperreflexia Study Team. Botulinum toxin type A is a safe and effective treatment for neurogenic urinary incontinence: results of a single treatment, randomized, placebo-controlled 6-month study. J Urol. 2005;174:196-200. Schurch B, Schmid DM, Stohrer M. Treatment of neurogenic incontinence with botulinum toxin A. N Engl J Med. 2000a;342:665. Schurch B, Stohrer M, Kramer G, Schmid DM, Gaul G, Hauri D. Botulinum-A toxin for treating detrusor hyperreflexia in spinal cord injured patients: a new alternative to anticholinergic drugs? Preliminary results. J Urol. 2000b;164(3 pt 1):692-697. Silva C, Ribeiro MJ, Cruz F. The effect of intravesical resiniferatoxin in patients with idiopathic detrusor instability suggests that involuntary detrusor contractions are triggered by C-fiber input. J Urol. 2002;168:575-579. Smith CP, Somogyi GT, Chancellor MB. Botulinum toxin: poisoning the spastic bladder and urethra. Rev Urol. 2002a;4:61-68. Smith CP, Somogyi GT, Chancellor MB. Emerging role of botulinum toxin in the treatment of neurogenic and non-neurogenic voiding dysfunction. Curr Urol Rep. 2002b;3:382-387. Smith CP, Nishiguchi J, O’Leary M, Yoshimura N, Chancellor MB. Single institution experience in 110 patients with botulinum toxin A injection into the bladder or urethra. Urology. 2005;65:37-41. Soontrapa S, Ruksakul W, Nonthasood B, Tappayuthpijarn P. The efficacy of Thai capsaicin in management of overactive bladder and hypersensitive bladder. J Med Assoc Thai. 2003;86:861-867. Szallasi A. Vanilloid-sensitive neurons: a fundamental subdivision of the peripheral nervous system. JPeripher NervSyst. 1996;1:6-18. Wiart L, Joseph PA, Petit H, et al. The effects of capsaicin on the neurogenic hyperreflexic detrusor. A double blind placebo controlled study in patients with spinal cord disease. Preliminary results. Spinal Cord. 1998;36:95-99. Yoshimura N, Chancellor MB. Current and future pharmacological treatment for overactive bladder. JUrol. 2002;168:1897-1913. Yoshiyama M, deGroat WC, Fraser MO. Influences of external urethral sphincter relaxation induced by alpha-bungarotoxin, a neuromuscular junction blocking agent, on voiding dysfunction in the rat with spinal cord injury. Urology. 2000;55:956-960.
|
El Dr. Chancellor analiza la administración y las técnicas de inyección de la NTBo como tratamiento para los trastornos vesicales. (
