Las neurotoxinas botulínicas en el manejo terapéutico del estrabismo

Editor asesor
A. B. Scott, MD
Smith-Kettlewell Eye Research Institute
San Francisco, California

Introducción

El estrabismo, o falta de alineación de los ojos, afecta aproximadamente a un 3% a 4% de la población adulta de Estados Unidos (Ticho, 2003; Beauchamp y cols., 2003). Con una tasa de 2% al 5% en niños de edad preescolar afectados, el estrabismo es también una de las causas más comunes de derivaciones pediátricas al oftalmólogo (Chatzistefanou y Mills, 2000; Ticho, 2003). El estrabismo se caracteriza por una desviación de los ojos permanente o intermitente, comúnmente asociada con ambliopía, déficit o ausencia de la visión binocular y con otras enfermedades que ponen en riesgo la visión. Puede presentarse como una exotropía (un ojo desviado hacia afuera) o como una esotropía (un ojo desviado hacia adentro, o "bizquera") (Ticho, 2003; Charles, 2004; Michaelides y Moore, 2004). En aproximadamente la mitad de los adultos con estrabismo, éste se inició en la lactancia o en la infancia, y no se trató o el tratamiento fracasó (Beauchamp y cols., 2003). El estrabismo de inicio en la adultez puede ser secundario a afecciones en las que hay parálisis (parálisis del cuarto o sexto par craneal), a traumatismos orbitarios, a una oftalmopatía tiroidea, o a otras enfermedades de la órbita o neurológicas, o puede ser secundario a procedimientos oftálmicos (Beauchamp y cols., 2003; Mills y cols., 2004).

En contra del falso concepto de que el estrabismo en el adulto es de difícil tratamiento y "simplemente una cuestión estética", se han comunicado buenos resultados clínicos con importantes mejorías de la visión binocular central y periférica (Beauchamp y cols., 2003). Es más, hay una toma de conciencia cada vez mayor sobre los prejuicios sociales y los problemas socioeconómicos que afrontan los adultos con estrabismo. Un informe reciente sugirió que las probabilidades de mujeres estrábicas de ser contratadas por posibles empleadores eran significativamente menores que las de mujeres sin este problema (Coats y cols., 2000). Por consiguiente, además de los beneficios anatómicos, la realineación ocular puede tener un impacto positivo sobre la autoestima del paciente y su calidad de vida.

Enfoques terapéuticos actuales

El estrabismo de la infancia se asocia frecuentemente con ambliopía y ausencia de fusión binocular. Por lo general, se recomienda el uso de algún procedimiento quirúrgico para restituir la normal alineación de los ojos y facilitar el desarrollo de la binocularidad. En los adultos, puede haber habido una binocularidad normal antes del comienzo del estrabismo. Los adultos pueden tener síntomas como diplopía, confusión visual y postura anormal de la cabeza o apariencia facial anormal debidos a la falta de paralelismo ocular (Mills y cols., 2004). Los beneficios potenciales del tratamiento quirúrgico en adultos incluyen mejorías de la diplopía, de la binocularidad y de la posición de la cabeza, así como un fortalecimiento de la autoestima y de la capacidad de comunicación con los demás.

El tratamiento quirúrgico del estrabismo generalmente se realiza en consultorios externos bajo anestesia general o local. Debido a las diferencias en la binocularidad y en la adaptación sensorial frente a la alineación ocular anormal, las complicaciones quirúrgicas pueden diferir en niños y en adultos. La diplopía postoperatoria es más probable en pacientes visualmente maduros (Mills y cols., 2004).

Los medios farmacológicos para el tratamiento del estrabismo incluyen el uso de agentes autonómicos tópicos (p. ej., atropina, mióticos) para controlar el estado refractivo del ojo y en consecuencia la alineación, el foco y la ambliopía, el uso de agentes con efecto central como la levodopa y la citicolina, que actúan sobre las anomalías del sistema visual central en la ambliopía, y el uso de la neurotoxina botulínica (NTBo) (Chatzistefanou y Mills, 2000).

La neurotoxina botulínica en el tratamiento del estrabismo

El oftalmólogo Alan Scott, en 1979, fue quien abrió el camino para el uso de la NTBo en seres humanos (Scott, 1981). Los primeros experimentos en animales demostraron en el mono rhesus que la inyección de NTBo en los músculos rectos horizontales restituía la alineación ocular. Los experimentos que siguieron en seres humanos demostraron que la inyección de NTBo en los músculos extraoculares de 42 pacientes estrábicos tuvo un efecto beneficioso uniforme que duró hasta 411 días, sin efectos sistémicos ni complicaciones locales (Scott, 1981). El ángulo de desviación en el estrabismo se mide en unidades de dioptrías prismáticas, donde 1 dioptría prismática equivale a la potencia del prisma que produce una desviación de 1 cm en un rayo de luz incidente, a 1 metro de distancia del prisma; las desviaciones horizontales mayores a 10 dioptrías se consideran clínicamente significativas (Ticho, 2003). Un estudio clínico de diseño abierto demostró que las inyecciones de NTBo tipo A (NTBo-A) en 677 pacientes con estrabismo produjo en el 55% de los pacientes una mejoría igual a una alineación de 10 dioptrías prismáticas o menos según las evaluaciones efectuadas a los 6 meses, o mejorías superiores después de la inyección (prospecto del BOTOX®). En 1989, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, Food and Drug Administration) aprobó el primer producto con NTBo para el tratamiento del estrabismo. Desde entonces, en una serie de nuevos estudios, la NTBo redujo la desviación ocular en más del 50% de los pacientes, y se notificaron respuestas positivas a las inyecciones de NTBo en el tratamiento de pacientes con estrabismo secundario a lesiones neurológicas centrales, miastenia, traumatismos, infección cerebral, déficit psicomotor, prematuridad, enfermedades hematológicas y endocrinopatías (Moguel-Ancheita y cols., 2003; Carruthers y Carruthers, 2004). El uso exitoso de la NTBo en la corrección del estrabismo allanó el camino para su aplicación terapéutica en el tratamiento de numerosos trastornos, entre ellos la hiperhidrosis, la distonía cervical y el blefaroespasmo (prospecto de BOTOX®).

La eficacia de la NTBo en el estrabismo depende de cuán precisa es la inyección en la proximidad de la placa motora del músculo recto apropiado (Denniston y Reuser, 2001). La aplicación de toxina en los músculos oculares se realiza con guía electromiográfica empleando un electrodo-aguja monopolar provisto de una cánula para la aplicación de la toxina. Después de la administración de anestesia local en la conjuntiva, preferiblemente junto con un agente vasoconstrictor, la aguja se inserta a través de la conjuntiva para penetrar el músculo objetivo hasta llegar a la región de la unión neuromuscular (que se reconoce por la actividad eléctrica máxima en el osciloscopio o mediante el ruido emitido por un altavoz conectado al equipo de inyección). La parálisis muscular se produce al cabo de 3 a 5 días de la inyección de la toxina (Huber, 2002).

La NTBo ha sido empleada con éxito para tratar diversos tipos de estrabismos paralíticos, como el producido por las parálisis del VI par (n. motor ocular externo), del IV par (n. patético), del III par (n. motor ocular común), o debido a la primera etapa de la oftalmopatía endocrina y a las parálisis oculomotoras combinadas (Huber, 2002). La desnervación química de los músculos del ojo mediante la NTBo también se usa como herramienta diagnóstica para simular el debilitamiento muscular ocular en la fase preparatoria de la cirugía y para proporcionar información sobre la posible diplopía resultante (Huber, 2002; Marsh, 2003). Asimismo, la toxina puede emplearse para el tratamiento del estrabismo concomitante, caracterizado por desviación de los ejes oculares en ausencia completa de signos de parálisis. La NTBo también puede tener un papel auxiliar en la cirugía del estrabismo, para realizar el ajuste delicado de pequeñas desalineaciones horizontales operatorias (Denniston y Reuser, 2001). La pequeña dosis necesaria para tratar el estrabismo (inferior al 1% de la mediana de la dosis letal estimada) ha evitado los efectos secundarios sistémicos, aunque los efectos secundarios locales como la ptosis son comunes. Se ha informado de que las dosis superiores a 10 U aumentan el riesgo de ptosis y desviaciones verticales (Sener y Sanac, 2000).

Estrabismo de la infancia

El estrabismo es una de las causas más comunes de derivaciones pediátricas al oftalmólogo, y se ha sugerido que el examen sistemático para la detección del estrabismo debería formar parte de todas las exploraciones ordinarias de los niños sanos (Ticho, 2003). Los tipos más comunes de estrabismo de la infancia incluyen la esotropía infantil, la esotropía de acomodación, la exotropía intermitente, la exotropía sensorial, las parálisis de los nervios craneales y los estrabismos secundarios a traumatismos. El término estrabismo concomitante designa a los trastornos que se presentan en ausencia de déficits reconocibles de tipo neurológico, mecánico, sensorial o de neurotransmisión, e incluye a la esotropía infantil, la esotropía adquirida, la exotropía infantil y a la exotropía intermitente (Ticho, 2003). Estos problemas se caracterizan por un ángulo de desviación (magnitud de la desalineación ocular) que se mantiene igual en todas las direcciones de la mirada, independientemente de cuál sea el ojo que enfoca un objeto (Michaelides y Moore, 2004). Las causas precisas de estos trastornos permanecen desconocidas, pero se cree que están relacionados con anomalías primarias de la inervación motora de los músculos extraoculares y con anomalías primarias de la visión y fusión binocular (Ticho, 2003). El estrabismo paralítico (no concomitante) se caracteriza por un grado de desalineación que varía según la dirección de la mirada o según cuál sea el ojo que enfoca un objeto (Michaelides y Moore, 2004). Se presenta cuando los nervios craneales que participan en el movimiento ocular (motor ocular común [III], patético [IV] y motor ocular externo [VI]) se ven afectados por procesos congénitos, infecciosos, traumáticos, isquémicos o compresivos (Ticho, 2003). En estudios recientes de genética molecular se han identificado unas mutaciones del ADN mitocondrial asociadas con la oftalmoplejía externa progresiva crónica, una forma de estrabismo no concomitante, y deleciones y mutaciones del ADN mitocondrial asociadas con otras formas de estrabismo no concomitante. Se sabe aún menos sobre la patogénesis del estrabismo concomitante, pero se piensa que tiene que ver con factores ambientales y genéticos (Michaelides y Moore, 2004).

Las opciones de tratamiento para el estrabismo pediátrico comprenden el uso de gafas, ejercicios oculares y, excepcionalmente, el tratamiento oclusivo (que es, por otra parte, un pilar del tratamiento de la ambliopía estrábica). La cirugía del estrabismo generalmente queda reservada para los niños en los que los métodos no quirúrgicos no tienen probabilidades de éxito, y consiste en procedimientos que aumentan o disminuyen la tensión de los músculos del ojo (Ticho, 2003).

El uso de la toxina botulínica en el estrabismo pediátrico

La NTBo-A ha sido empleada en el tratamiento de la esotropía infantil, aunque su uso en la población pediátrica no ha sido aprobado por la FDA (Charles, 2004). Varios investigadores han recomendado la inyección de NTBo en el músculo recto medial como una alternativa a la cirugía incisional en niños con esotropía infantil. Ésta es una forma común de estrabismo y se define como una esodesviación evidente en un lactante neurológicamente normal, que se manifiesta entre el nacimiento y los 6 meses de edad (Chatzistefanou y Mills, 2000). Los estudios realizados entre 1994 y 2002 demostraron una alta tasa de corrección (60% a 80%) tras múltiples inyecciones de NTBo en el tratamiento de la esotropía infantil (Scott, 2002; Tengtrisorn y cols., 2002). En general, el programa terapéutico recomendado comprende la inyección simultánea bimedial de 2,5 U de toxina por músculo, efectuada a partir de tan sólo 3 meses de edad, y la repetición de inyecciones simultáneas al producirse una recurrencia de la esotropía superior a 15 dioptrías prismáticas, con aumento de la dosis a 3 U por ojo, salvo que la presencia de ptosis sea un efecto secundario limitante. Alrededor del 25% de los niños presentan una ptosis parcial pasajera, de 2 a 4 semanas de duración, después de la inyección de NTBo debido a la proximidad del músculo elevador (Scott, 2002). La eficacia a largo plazo del tratamiento con inyección de NTBo se demostró en un estudio prospectivo en 68 niños con esotropía adquirida (Tejedor y Rodríguez, 2001). A los 4,8 años de seguimiento promedio a partir de la última inyección, se obtuvo éxito motor (definido como un grado de desviación no superior a 8 dioptrías prismáticas) en el 53%, 71% y 88% de los niños que recibieron una, dos y tres inyecciones, respectivamente. La pertinencia del tratamiento con NTBo en otras indicaciones del estrabismo de la infancia (exotropía, parálisis del sexto par, parálisis cerebral) no ha sido suficientemente evaluada y debe investigarse más.

Resumen

Desde que la FDA aprobó la NTBo-A para el tratamiento del estrabismo en 1989, la lista de indicaciones aprobadas ha crecido hasta incluir en la actualidad la distonía cervical, la hiperhidrosis y el blefaroespasmo. También se exploró el uso terapéutico de la NTBo en muchos otros trastornos, entre ellos las afecciones de hipersecreción (p. ej., la hipersecreción lagrimal y nasal) y los trastornos del movimiento, incluidos los temblores y los tics. La NTBo también está siendo investigada como tratamiento del dolor de la cefalea, el dolor lumbar, y la lesión de "latigazo cervical", así como en el dolor miofascial. Otras aplicaciones para las cuales se está investigando el uso de la NTBo incluyen afecciones gastroenterológicas y urológicas como la acalasia, la fisura anal crónica y la disinergia del detrusor y esfínter vesicales. El campo de la cirugía estética es tal vez donde el uso de la NTBo se está expandiendo con mayor rapidez.

Aunque se necesitan más ensayos clínicos controlados en muchas de estas áreas, la seguridad y la eficacia de la NTBo-A para el tratamiento del estrabismo han sido bien establecidas. Si bien los resultados obtenidos con la NTBo-A en niños estrábicos parecen prometedores, el uso de la toxina no está aún aprobado en este grupo etario y se requieren más estudios clínicos.

Referencias

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