Editor asesor
Markus Naumann, MD
Profesor de Neurología
Departamento de Neurología,
Universidad de Wurzburg Alemania
La sudoración normal está controlada por las catecolaminas circulantes y por la inervación simpática de las glándulas sudoríparas ecrinas (Lowe y cols., 2004). La hiperhidrosis es una anomalía idiopática que afecta aproximadamente al 1% de la población y se caracteriza por sudoración excesiva espontánea e incontrolable, en un grado que supera a lo necesario para restituir la temperatura normal del cuerpo (Saadia y cols., 2001; Adar, 1994; Lowe y cols., 2004). En algunos pacientes con hiperhidrosis, la producción de sudor puede exceder los 40 ml/m2/min, lo que es igual a 40 veces la tasa normal (Cohen y Solish, 2003; Sato y cols., 1989). Se piensa que este trastorno, que puede exacerbarse por el estrés o la ansiedad, se debe a la hiperactividad de las glándulas sudoríparas ecrinas en el área afectada, en respuesta a estímulos metabólicos, ambientales, neurológicos o gustativos (Lowe y cols., 2004; Naumann y Jost, 2004). La hiperhidrosis primaria (esencial o idiopática) es focal y generalmente afecta a las axilas (40% a 50%), a las palmas de las manos o a las plantas de los pies (40% a 50%) o a la cara (10%). La hiperhidrosis focal primaria generalmente comienza en la segunda a tercera década de la vida, en muchos casos asociada a antecedentes familiares del trastorno, y a menudo empeora por efecto de factores emocionales (Kreyden y Scheidegger, 2004; Naumann y Jost, 2004). La hiperhidrosis secundaria o generalizada afecta a toda la superficie corporal y en general está causada por una enfermedad subyacente (Kreyden y Scheidegger, 2004).
Aunque la hiperhidrosis no pone en riesgo la vida, puede constituir un importante estigma social y afectar considerablemente a las actividades diarias del paciente, sus relaciones personales y sus actividades laborales, con el consiguiente impacto negativo sobre la calidad de vida general (Amir y cols., 2000; Naumann y cols., 2002). Además, en los casos graves puede producirse maceración de la piel, lo que puede dar lugar a infecciones microbianas secundarias (Heckmann y cols., 2001; Naumann y Jost, 2004).
La gravedad de la hiperhidrosis y la eficacia del tratamiento pueden evaluarse midiendo la tasa de sudoración en un determinado período mediante el pesaje de un papel de filtro antes y después de que éste haya absorbido la sudoración (gravimetría), o bien mediante métodos semicuantitativos, como la prueba de yodo-almidón de Minor (Heckmann y cols., 2001; Lowe y cols., 2002). En la prueba de Minor, se aplica sobre la piel una solución antibacteriana de yodo y se deja que se seque. Luego se espolvorea almidón en polvo sobre esa zona de la piel. Cuando el sudor alcanza la superficie de la piel, se produce una reacción colorimétrica entre el yodo y el almidón que da lugar a un color violeta oscuro. El tamaño del área de sudoración puede fotografiarse y medirse (Glogau, 2004) (Figura 1).
Figura 1. Prueba de Minor para la sudoración.
Después de la aplicación de la solución de yodo seguida de la aplicación de polvo de almidón, el área con hiperhidrosis se vuelve visible como un parche violeta, lo que permite al médico definir con precisión la región a tratar, así como la intensidad de la hiperhidrosis. Reproducido con permiso de Kreyden OP, Scheidegger EP. Anatomy of the sweat glands, pharmacology of botulinum toxin, and distinctive syndromes associated with hyperhidrosis. Clin Dermatol. 2004;22:40-44.
Los tratamientos convencionales para la hiperhidrosis axilar comprendieron el uso de agentes farmacológicos sistémicos y tópicos, así como de procedimientos quirúrgicos (Lowe y cols., 2004; Atkins y Butler, 2002). Uno de los tratamientos tópicos consiste en el uso de sales de aluminio. Si bien este tratamiento es efectivo en muchos pacientes, su efecto es de corta duración y puede causar irritación (Naumann y cols., 2002). Los medicamentos sistémicos, como los fármacos anticolinérgicos y los bloqueantes beta, tienen poca eficacia e importantes efectos secundarios, incluidos hipotensión ortostática, boca seca y visión borrosa (Saadia y cols., 2001; Lowe y cols., 2004; Cohen y Solish, 2003).
La hiperhidrosis axilar puede tratarse quirúrgicamente mediante la escisión de las glándulas sudoríparas, raspado subcutáneo y liposucción, o mediante simpatectomía, que generalmente se realiza endoscópicamente. Hasta hace poco tiempo, la simpatectomía transtorácica endoscópica se consideraba el tratamiento más efectivo para la hiperhidrosis, pero se asociaba con complicaciones frecuentes, como neumotórax e hiperhidrosis compensatoria en otras partes del cuerpo (Saadia y cols., 2001; Lai y cols., 1997; Glogau, 2004; Gossot y cols., 2001; Heckmann, 1998; Adar, 1998). La cirugía escisional puede dar lugar a complicaciones como infección, hemorragia y procesos cicatriciales importantes (Cohen y Solish, 2003; Wu, 1994). El raspado subcutáneo y la liposucción producen resultados permanentes, con menos efectos secundarios y un menor grado de cicatrización que los procedimientos de escisión (Cohen y Solish, 2003; Lowe y cols., 2004; Rompel y Scholz, 2001).
La hiperhidrosis palmar también se trata de forma tópica o sistémica, aunque para este trastorno no se recomienda en general la simpatectomía quirúrgica con gangliectomía torácica alta o con simpatectomía lumbar (Lowe, 2004). En la sudoración palmar excesiva, la simpatectomía transtorácica endoscópica tiene un alto índice de éxito y era inicialmente el tratamiento quirúrgico de elección. Sin embargo, este procedimiento requiere anestesia general y podría no ser eficaz (Cohen y Solish, 2003; Kao y cols., 1996; Lowe y cols., 2004). Al igual que otros procedimientos quirúrgicos, la simpatectomía transtorácica endoscópica se asocia con sudoración excesiva compensatoria en otras partes del cuerpo, lo cual se comunicó en el 26% al 90% de los pacientes (Cohen y Solish, 2003; Ling y Fang, 1999; Lowe y cols., 2004; Furlan y cols., 2000). La iontoforesis es un tratamiento efectivo para la hiperhidrosis palmar o plantar, pero la introducción de iones a través de la piel puede producir una sensación de pinchazos molesta y el tratamiento debe repetirse frecuentemente (Atkins y Butler, 2002).
El Dr. Naumann analiza las opciones de tratamiento para la hiperhidrosis. (Windows Media)
El descubrimiento realizado hace más de medio siglo de que la neurotoxina botulínica (NTBo) bloquea la transmisión neuromuscular (Burgen y cols., 1949) abrió el camino para su desarrollo como una importante herramienta farmacológica para el tratamiento de enfermedades con hiperactividad muscular (Munchau y Bhatia, 2000). La NTBo es producida por la bacteria anaerobia Clostridium botulinum y existen 7 formas distintas, denominadas serotipos A, B, C, D, E, F y G. El grueso de la experiencia clínica hasta la fecha corresponde al serotipo A. La NTBo escinde la proteína SNAP-25 asociada a sinaptosomas, la cual integra el complejo de proteínas SNARE que participa en la fusión de las vesículas sinápticas con la membrana presináptica. Esta acción bloquea la liberación de acetilcolina y, en consecuencia, la transmisión sináptica en la unión neuromuscular, lo que lleva al debilitamiento y atrofia de los músculos (Munchau y Bhatia, 2000; Naumann y Jost, 2004) (Figura 2). Este mecanismo de acción motivó el uso de la toxina botulínica en las enfermedades con elevado tono muscular, como la distonía y la espasticidad.
La conocida capacidad de la NTBo para bloquear no sólo la transmisión colinérgica en la unión neuromuscular sino también la liberación de acetilcolina desde neuronas simpáticas colinérgicas posganglionares ha revolucionado el tratamiento de los trastornos autónomos de hipersecreción (Munchau y Bhatia, 2000). Puesto que las glándulas sudoríparas ecrinas están inervadas por fibras nerviosas simpáticas y son estimuladas por neurotransmisores colinérgicos, el bloqueo que la NTBo produce en los terminales colinérgicos autónomos que inervan estas glándulas reduce la hipersudoración (Kreyden y Scheidegger, 2004).
Figura 2. Mecanismo de acción de la toxina botulínica.
NSF = proteína de fusión sensible a N-etilmaleimida.
SNAP-25 = proteína de 25 kD asociada a sinaptosomas.
SNARE = receptor de la proteína soluble de acoplamiento de NSF.
A. La liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular está mediada por el ensamblaje de un complejo de fusión sináptico que permite que la membrana de la vesícula sináptica que contiene acetilcolina se fusione con la membrana de la célula nerviosa. El complejo de fusión sináptico es un conjunto de proteínas SNARE, que incluyen a la sinaptobrevina, la SNAP-25 y la sintaxina. Después de la fusión de las membranas, se produce la liberación de la acetilcolina hacia la hendidura sináptica y la posterior unión de la acetilcolina a sus receptores en la célula muscular.
B. La toxina botulínica se une a la membrana neuronal en los terminales nerviosos e ingresa en la neurona mediante endocitosis. La cadena ligera de la toxina botulínica escinde unos sitios específicos de las proteínas SNARE, y esto impide el ensamblaje completo del complejo de fusión sináptico y, en consecuencia, se produce el bloqueo de la liberación de acetilcolina. Los tipos B, D, F y G de toxina botulínica escinden la sinaptobrevina, mientras que los tipos A, C y E escinden la SNAP-25, y además el tipo C escinde la sintaxina. En ausencia de liberación de acetilcolina, el músculo no puede contraerse.
Reproducido con permiso de Arnon SS, Schechter R, Inglesby TV, y cols., Working Group on Civilian Biodefense. Botulinum toxin as a biological weapon: medical and public health management. JAMA. 2001;285:1059-1070.
La NTBo tipo A fue aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. en julio de 2004 para el tratamiento de la hiperhidrosis axilar primaria (http://www.fda.gov/bbs/topics/answers/2004/ANS01301.html, comunicado de prensa en internet). La eficacia clínica y la seguridad de la NTBo tipo A fueron demostradas en varios ensayos clínicos aleatorizados y controlados amplios realizados recientemente. En un estudio de 16 semanas, Naumann y Lowe trataron a 320 pacientes que sufrían hiperhidrosis axilar primaria bilateral con 10 a 15 inyecciones intradérmicas de 50 U de una formulación de NTBo tipo A (Botox®; Allergan, Inc., Irvine, CA) o con un placebo. Se efectuaron 10 a 15 inyecciones intradérmicas distribuidas uniformemente en el área con hiperhidrosis, definida con la prueba de yodo-almidón de Minor (Naumann y Lowe, 2001). El parámetro principal de eficacia terapéutica fue la incidencia de pacientes que respondieron al cabo de la semana 4, definiéndose como paciente que responde a aquél que presentó una reducción de la sudoración axilar espontánea de 50% o más, con respecto a los valores basales, medida por gravimetría, y se consideró como clínicamente importante una diferencia de 25% en el número de pacientes con respuesta entre los grupos de tratamiento. Los parámetros secundarios de valoración fueron la puntuación de la evaluación global del paciente de su satisfacción con el tratamiento y la cantidad de pacientes con respuesta persistente en la semana 16 (pacientes que no mostraron falta de respuesta en 2 visitas consecutivas). En total, 307 pacientes completaron el estudio. El análisis de la eficacia indicó que Botox® fue eficaz, en comparación con el placebo, para reducir la sudoración en todos las mediciones efectuadas a distintos tiempos: a la semana, el porcentaje de pacientes con respuesta fue de 95% en el grupo Botox® y de 32% en el grupo placebo, mientras que estas cifras fueron de 94% frente a 36%, y de 82% frente a 21%, a las 4 y 16 semanas, respectivamente. Al concluir el estudio, el 77% de los pacientes tratados con Botox® fueron pacientes con respuesta persistente, en comparación al 18% de los pacientes tratados con placebo. Además, la reducción de la sudoración se acompañó de un alto nivel de satisfacción con el tratamiento. Se comunicaron pocos efectos adversos. Este estudio demostró que un tratamiento único con Botox® produjo, de forma segura, una rápida, significativa y duradera reducción de la sudoración en la hiperhidrosis axilar.
El principal efecto de la hiperhidrosis en la vida del paciente es su efecto negativo sobre la calidad de vida (Tabla 1). Por esta razón, además de la demostración de la eficacia, el estudio citado evaluó el impacto del tratamiento con NTBo tipo A sobre la calidad de vida de los 320 pacientes con hiperhidrosis axilar (Naumann y cols., 2002). Se administró un cuestionario sobre el impacto de la hiperhidrosis y la encuesta de salud Form-12 del Medical Outcomes Trust en la fase inicial y a las 1, 4, 8, 12 y 16 semanas postratamiento y en la fase inicial y a las 16 semanas postratamiento, respectivamente. En la fase inicial, los pacientes comunicaron limitaciones moderadas debido al impacto negativo de la hiperhidrosis en muchos aspectos de sus vidas diarias, como las relaciones con familiares y amigos, la participación en actividades deportivas, o su desenvolvimiento en lugares públicos y conocer gente nueva. La mayoría de los pacientes que respondieron comunicaron que la hiperhidrosis afectó negativamente a su estado emocional y perjudicó su desempeño laboral y productividad. Después del período de tratamiento, se observaron mejorías estadísticamente significativas en todos los parámetros clínicos en el grupo tratado con Botox®, en comparación con el grupo tratado con placebo (P <0,01). Estas mejorías fueron rápidas (dentro de la semana del tratamiento) y sostenidas (a lo largo de todo el período de seguimiento de 16 semanas). Más aún, los pacientes comunicaron un mayor nivel de satisfacción con el tratamiento con NTBo tipo A que con otros tratamientos para la hiperhidrosis. Este estudio demostró que la NTBo tipo A no sólo tiene eficacia clínica en el tratamiento de la hiperhidrosis axilar, sino que también mejora sustancialmente la calidad de vida.
Tabla 1. Efectos de la hiperhidrosis en la vida diaria y las actividades cotidianas (n=320).
| La hiperhidrosis hizo que… | Número (%) de pacientes |
|---|---|
| Me sienta menos seguro de lo que querría | 227 (71.8) |
| Me sienta infeliz o deprimido | 154 (48.7) |
| Cambie los tipos de actividades de esparcimiento que realizo | 141 (44.6) |
| Sienta frustración con muchas actividades cotidianas | 96 (30.4) |
| No salga o asista a diversos eventos con familiares o amigos | 79 (25.0) |
| Disminuya la cantidad de tiempo que paso en actividades de esparcimiento | 61 (19.3) |
Los valores representan el número (y porcentaje) de pacientes que señalaron como verdaderas las afirmaciones mencionadas. Tomado de Naumann M, Hamm H, Lowe NJ; Botox® Hyperhidrosis Clinical Study Group. Effect of botulinum toxin type A on quality of life measures in patients with excessive axillary sweating: a randomized controlled trial. Br J Dermatol. 2002;147:1218-1226.
En una extensión del estudio de Naumann de 2001, se hizo un seguimiento de los pacientes durante 12 meses adicionales, durante los cuales podían administrarse 3 inyecciones adicionales de NTBo tipo A en caso necesario, con un intervalo de 16 semanas entre inyecciones (Naumann y cols., 2003). Entre los pacientes que recibieron múltiples tratamientos, el grado de satisfacción permaneció alto durante los sucesivos ciclos de tratamiento. Asimismo, el 28% de los pacientes no necesitó que se repitiera el tratamiento, lo que sugiere un efecto de duración considerable.
La eficacia a largo plazo de la NTBo tipo A en el tratamiento de la hiperhidrosis axilar fue demostrada en un estudio de seguimiento de 18 meses, de pequeña escala, no comparativo, en pacientes que habían finalizado un estudio aleatorizado previo (Lowe y cols., 2003). De los 12 pacientes de este estudio, 5 requirieron sólo 1 inyección adicional en el período de 18 meses de seguimiento, 3 pacientes necesitaron 2 inyecciones adicionales y a 4 se les administraron 3 tratamientos adicionales. En general, el intervalo medio entre inyecciones fue de 6 meses aproximadamente. No se observaron efectos secundarios importantes.
La seguridad y la eficacia de la NTBo tipo A como tratamiento para la hiperhidrosis axilar fue además demostrada en un estudio amplio multicéntrico, aleatorizado y de diseño doble ciego controlado con placebo (Heckmann y cols., 2001). Un total de 145 pacientes cuya tasa de producción de sudor excedía los 50 mg/min y que presentaban hiperhidrosis resistente al tratamiento tópico, fueron inyectados con NTBo tipo A (Dysport®; Ipsen-Pharma, Ettlingen, Germany), en dosis de 200 U en 1 axila y placebo en la otra. Dos semanas más tarde, se inyectaron 100 U de Dysport® en las axilas que originalmente habían recibido el placebo. Los cambios en la tasa de producción de sudor se midieron por gravimetría.
En la fase inicial, la tasa media de producción de sudor fue de 165 mg/min en la axila asignada al tratamiento con Dysport® y de 174 mg/min en la axila asignada al placebo. Dos semanas después de las inyecciones iniciales, las tasas medias de producción de sudor fueron de 24 ± 27 mg/min en la axila tratada con Dysport® y de 144 ± 113 mg/min en las axilas tratadas con placebo. Dos semanas después de la inyección de 100 U de Dysport® en las axilas originalmente tratadas con placebo, la tasa de producción de sudor se redujo a 32 ± 39 mg/min. Al cabo de un seguimiento de 26 semanas, las tasas de producción de sudor permanecieron más bajas que los valores de la fase inicial tanto en las axilas que recibieron placebo y 100 U de Dysport® como en la axilas que recibieron 200 U de Dysport® (Figura 3).
Figura 3. Tasas medias (± ET) de producción de sudor después de la inyección intradérmica de toxina botulínica tipo A (Dysport®) o de placebo.
En la semana 0, se inyectaron 200 U de Dysport® en 1 axila de cada paciente y placebo en la otra. En la semana 2, se inyectaron 100 U de Dysport® en la axila que había recibido placebo. Se obtuvieron datos para 145 pacientes en la semana 14 y para 136 pacientes en la semana 26. En todas las axilas que recibieron 200 U de Dysport®, la tasa difirió significativamente (P<0,001) con respecto a los valores basales durante todo el seguimiento. En las axilas que recibieron placebo inicialmente, el valor difirió significativamente con respecto a los valores basales en la semana 2 (P<0,004); también hubo una diferencia significativa en los cambios con respecto a los valores basales en las semanas 4, 14 y 26 después de la inyección de 100 U de Dysport® (P<0,001). En todas las comparaciones se utilizaron pruebas t para muestras apareadas. Reproducido de Heckmann M, Ceballos-Baumann AO, Plewig G; Hyperhidrosis Study Group. Botulinum toxin A for axillary hyperhidrosis (excessive sweating). N Engl J Med. 2001;344:488-493.
La tabla 2 resume los resultados de los dos ensayos clínicos amplios, aleatorizados y controlados con placebo que demostraron la seguridad y la eficacia de la NTBo tipo A como tratamiento para la hiperhidrosis axilar.
Tabla 2. Ensayos clínicos aleatorizados controlados sobre el uso de la NTBo en la hiperhidrosis axilar.
| Ensayo | Diseño del ensayo | Resultados clínicos (eficacia) |
|---|---|---|
| Naumann y Lowe, 2001, 2003 |
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| Heckmann y cols., 2001 |
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El Dr. Naumann analiza los estudios clínicos de la NTBo en la hiperhidrosis axilar. (Windows Media)
El Dr. Naumann analiza los datos de un estudio a largo plazo de la NTBo en la hiperhidrosis axilar en el que se demostró que el uso prolongado no produjo formación de anticuerpos. (Windows Media)
La figura 4 muestra el protocolo recomendado para el uso de NTBo tipo A en el tratamiento de la hiperhidrosis axilar.
Figura 4. Protocolo para el uso de la NTBo tipo A en el tratamiento de la hiperhidrosis axilar.
Reproducido con el permiso de Lowe N, Campanati A, Bodokh I, y cols. The place of botulinum toxin type A in the treatment of focal hyperhidrosis. Br J Dermatol. 2004;151:1115-1122.
La gran mayoría de los estudios sobre la toxina botulínica para el tratamiento de la hiperhidrosis han utilizado el serotipo A (NTBo tipo A; Botox® en Estados Unidos, Dysport® en Europa). La reciente aprobación de la NTBo tipo B (conocida como Myobloc® en Estados Unidos y como Neurobloc® en Europa) para el tratamiento de la distonía cervical ha impulsado la realización de estudios exploratorios sobre su eficacia en la hiperhidrosis (Baumann y Halem, 2004; Dressler y cols., 2002). Un estudio reciente que incluyó pocos pacientes (N = 19) y en el que se comparó la NTBo tipo B con la NTBo tipo A mostró que la primera era tan eficaz como la segunda para suprimir la hiperhidrosis axilar (Dressler y cols., 2002). En otro estudio en 20 pacientes, la NTBo tipo B redujo de forma eficaz la sudoración, pero se asoció con efectos secundarios (Baumann y Halem, 2004). Será necesario realizar estudios adicionales amplios, aleatorizados y controlados, para evaluar la seguridad y eficacia de la NTBo tipo B para el tratamiento de la hiperhidrosis axilar.
Los estudios de la NTBo tipo A en la hiperhidrosis palmar han sido más limitados y sus resultados menos coincidentes que los obtenidos para la hiperhidrosis axilar debido a la dificultad para utilizar de forma permanente una técnica de inyección sistemática y al rango más amplio de susceptibilidad individual al tratamiento. Además, las inyecciones en las palmas son frecuentemente dolorosas y pueden hacer necesario el uso del bloqueo neural de los nervios mediano y cubital (Naumann y Jost, 2004; Lowe y cols., 2004; Cohen y Solish, 2003). A pesar de estas consideraciones, una serie de estudios han demostrado un efecto positivo de la NTBo tipo A en la hiperhidrosis palmar.
Un estudio prospectivo, simple ciego, en grupos paralelos, examinó los efectos de antihidrosis de una dosis alta y una dosis baja de NTBo tipo A (Botox®) en 24 pacientes con hiperhidrosis palmar intensa (Saadia y cols., 2001). Los pacientes recibieron inyecciones intradérmicas en 20 sitios en cada palma, de 50 U ó 100 U de Botox®. En el primer mes, la prueba de yodo-almidón mostró una disminución importante de la sudoración. Después de 6 meses, el efecto de antihidrosis era aún evidente en dos tercios de los pacientes en ambos grupos, y aunque no se observó un efecto en la fuerza de agarre, la fuerza de presión con los dedos disminuyó 2 semanas después de la inyección. En un estudio doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, 19 pacientes recibieron inyecciones de placebo en 1 mano y de NTBo tipo A en la otra (Lowe y cols., 2002). Se obtuvieron mediciones de la eficacia en las visitas del estudio a los 7, 14 y 28 días después de la inyección, que incluyeron mediciones por gravimetría, la prueba de yodo-almidón de Minor, evaluaciones por parte del médico y del paciente, y medición de la fuerza de agarre. El análisis de la eficacia reveló una disminución sostenida de la producción de sudor durante los 28 días que siguieron al tratamiento, según la medición por gravimetría y la prueba de yodo-almidón, y mostró mejorías según las evaluaciones efectuadas por el médico y el paciente sobre la producción de sudor. Más aún, el 100% de los pacientes evaluados para determinar su satisfacción con el tratamiento, evaluaron al mismo como exitoso. No se comunicó disminución de la fuerza de agarre ni de la destreza de los dedos. No hubo acontecimientos adversos graves. Un estudio reciente, doble ciego y aleatorizado, usó un factor de conversión de 1:4 para comparar la eficacia de Botox® frente a Dysport® (que no son bioequivalentes) en la hiperhidrosis palmar. El estudio concluyó que la eficacia de las 2 formulaciones era similar, aunque hubo una tendencia a obtener una mejoría mayor con Dysport®, pero con una incidencia más alta de acontecimientos adversos (Simonetta Moreau y cols., 2003).
La tabla 3 resume los ensayos clínicos aleatorizados y controlados de la NTBo tipo A en la hiperhidrosis palmar. Aunque cada uno de esos estudios se realizó en pocos pacientes, los resultados sugieren que la NTBo tipo A puede ser un tratamiento eficaz para la hiperhidrosis palmar. Sin embargo, la NTBo tipo A no ha sido aún aprobada para el tratamiento de la hiperhidrosis palmar, y es necesario realizar más estudios.
Tabla 3. Ensayos clínicos aleatorizados y controlados de la NTBo en la hiperhidrosis palmar.
| Ensayo | Diseño del ensayo | Resultados clínicos (eficacia) |
|---|---|---|
| Saadia y cols., 2001 |
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| Lowe y cols., 2002 |
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| Simonetta Moreau y cols., 2003 |
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Varios estudios de diseño abierto demostraron la eficacia de la NTBo tipo A en el tratamiento de la sudoración gustativa (Naumann, 2001; Naumann y cols., 1997). Una dosis media de 21 U de NTBo tipo A (rango: 5 U a 72 U) produjo una reducción significativa de la sudoración facial local en un estudio abierto en 45 pacientes (Naumann y cols., 1997). El área de sudoración disminuyó de 17,6 cm2 a 1,3 cm2 después de la inyección de NTBo (P<0,0001). La sudoración gustativa fue eliminada completamente en aproximadamente la mitad de los pacientes y la hiperhidrosis no reapareció en ninguno de los pacientes a lo largo de un seguimiento de 6 meses.
La sudoración gustativa puede presentarse en pacientes diabéticos que padecen neuropatía, y frecuentemente participan fibras simpáticas autonómicas (Restivo y cols., 2002; Watkins, 1973). Restivo y colaboradores trataron a 14 pacientes con diabetes y sudoración gustativa con NTBo tipo A, inyectada en las áreas faciales afectadas. Dentro de los 4 días del tratamiento, la sudoración cesó, y todos los pacientes mostraron una respuesta positiva al tratamiento con NTBo cuya duración fue tan prolongada como 6 meses (Restivo y cols., 2002).
La sialorrea (salivación o babeo excesivos) es una afección frecuente en los pacientes con déficit neurológico, como parálisis cerebral (10% a 38%), esclerosis lateral amiotrófica (20%), enfermedad de Parkinson (EP) (70%) y otros trastornos neurológicos (Jongerius y cols., 2001; Van De Heyning y cols., 1980; Naumann y Jost, 2004; Giess y cols., 2000; Rose 1987). En la mayoría de los casos, el babeo es consecuencia de hipersalivación combinada con anomalías de la deglución. La sialorrea no solamente tiene un gran impacto negativo sobre la vida social del paciente sino que puede producir ahogo, aspiración e infección torácica.
El tratamiento médico de la sialorrea generalmente empleó medicamentos anticolinérgicos. Aunque éstos son eficaces para reducir el babeo, se asocian con efectos secundarios considerables. Unos estudios recientes sugieren que la NTBo tipo A es eficaz para reducir la producción de saliva como consecuencia del bloqueo de la liberación de acetilcolina en la unión neurosecretora de la glándulas salivales (Giess y cols., 2000; Jongerius y cols., 2001).
Una serie de estudios evaluaron la eficacia clínica de la NTBo en niños con parálisis cerebral. En un ensayo clínico controlado acerca del tratamiento del babeo en niños con parálisis cerebral, las inyecciones submandibulares de NTBo tipo A se compararon con el tratamiento con escopolamina (Jongerius y cols., 2004). El tratamiento con escopolamina o con la NTBo tipo A se asoció con una tasa aproximada de respuesta del 50% y una reducción significativa del babeo, con un efecto máximo a las 2 a 8 semanas de la inyección. Las inyecciones de NTBo se asociaron con una menor frecuencia y gravedad de efectos secundarios en comparación con las inyecciones de escopolamina. En un estudio de diseño abierto, con aumento progresivo de la dosis (rango de la dosis: 10 U a 40 U), se administraron inyecciones intraglandulares (glándulas parótida y submandibular) de NTBo tipo A a 22 niños con parálisis cerebral y un grado importante de sialorrea (Suskind y Tilton, 2002). Se empleó una “escala de puntaje de babeo” para cuantificar el babeo y se utilizó un método de pesaje de rollos de algodón para la medición objetiva del babeo. La NTBo tipo A produjo una mejoría, según la evaluación con la escala de puntaje de babeo. No se observaron acontecimientos adversos ni problemas de deglución.
Varios estudios pequeños de diseño abierto sobre el tratamiento con NTBo tipo A en adultos con EP y esclerosis lateral amiotrófica demostraron mejorías en el babeo con el tratamiento con NTBo tipo A (Bhatia y cols., 1999; O'Sullivan y cols., 2000; Pal y cols., 2000; Giess y cols., 2000). Friedman y Potulska evaluaron los efectos de la inyección de 5 U de NTBo tipo A en cada glándula salival parótida en 11 pacientes con EP y sialorrea y compararon a estos pacientes con los sujetos control (Friedman y Potulska, 2001). La salivación se midió mediante el pesaje de rollos de algodón. La secreción salival basal fue significativamente mayor en los pacientes con EP que en los controles (0,39 g/2 min y 0,19 g/2 min, respectivamente; P=0,03). Después del tratamiento, la secreción de saliva en los pacientes con EP disminuyó a 0,25 g/2 min, valor que no difirió significativamente de los obtenidos en los sujetos controles. No se observaron efectos secundarios en ninguno de los pacientes. Un estudio de diseño doble ciego, controlado con placebo, comparó la eficacia de 3 dosis diferentes de NTBo tipo A (Dysport®) (18,75, 37,5 y 75 MU por glándula parótida) en 32 pacientes con esclerosis lateral amiotrófica, EP, atrofia multisistémica o degeneración corticobasal, todos los cuales sufrían sialorrea (Lipp y cols., 2003). Se observó una disminución significativa del babeo con la dosis más alta y sin que se presentaran efectos adversos, lo que sugirió que la NTBo tipo A fue segura y eficaz para el tratamiento de pacientes con sialorrea. Un estudio piloto reciente sobre la NTBo tipo B en pacientes con EP y sialorrea mostró que las inyecciones de NTBo tipo B (Myobloc®, Elan Pharmaceuticals, New York, NY) en las glándulas parótida y submandibular fueron eficaces para reducir la sialorrea sin alterar la deglución (Ondo y cols., 2004). Los resultados de estos estudios sugieren que se justifica la realización de ensayos clínicos adicionales, aleatorizados y controlados, para evaluar la seguridad y la eficacia de la toxina botulínica en el tratamiento de la sialorrea.
La rinitis vasomotora se caracteriza por una excesiva actividad parasimpática (Bentivoglio y Albanese, 1999). Un estudio de diseño doble ciego y controlado con placebo evaluó el efecto del tratamiento con NTBo en pacientes con rinitis crónica (Kim y cols., 1998). Se inyectó cada cavidad nasal con 4 U de NTBo tipo A. Se observó una importante reducción de la rinorrea, según la evaluación con una escala subjetiva, y se asoció con una reducción de 50% de la cantidad de pañuelos de papel utilizados.
Boroojerdi y colaboradores evaluaron los efectos de la inyección de NTBo tipo A en el músculo orbicular del ojo y en la glándula lagrimal en 10 pacientes con regeneración aberrante después de la parálisis periférica del nervio facial (sincinesia facial e hipersecreción lagrimal) (Boroojerdi y cols., 1998). La dosis utilizada fue ligeramente menor a la que generalmente se recomienda para el tratamiento del espasmo hemifacial. La NTBo produjo resultados calificados como buenos a excelentes (grados 3 y 4 en una escala de 0 a 4) durante 6 meses en el 91% de las inyecciones y un efecto moderado (grado 2) en el 9% restante. Los pacientes con hipersecreción lagrimal presentaron una recuperación casi completa. En algunos pacientes se presentaron efectos secundarios focales atribuibles a la debilidad pasajera del músculo orbicular del ojo (Boroojerdi y cols., 1998; Keegan y cols., 2002; Montoya y cols., 2002). En dos series de casos de 4 pacientes cada una, Montoya y colaboradores y Keegan y colaboradores observaron que la NTBo tipo A fue eficaz para el tratamiento de casos confirmados de hipersecreción lagrimal (Keegan y cols., 2002; Montoya y cols., 2002).
La comprobada seguridad y eficacia de la toxina botulínica en el tratamiento de la hiperhidrosis axilar ha revolucionado el enfoque clínico de este trastorno que afecta muy negativamente a la vida social de los afectados. Se necesita realizar ensayos clínicos controlados adicionales en pacientes con trastornos de hiperhidrosis focal con el fin de perfeccionar la dosis óptima y las técnicas de inyección. Se justifica llevar a cabo ensayos clínicos controlados para la investigación del tratamiento de la sialorrea, rinitis y sudoración gustativa, con el objeto de confirmar las observaciones de los estudios de diseño abierto y de los pocos datos obtenidos en estudios controlados.
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